Historia clínica
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La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. A partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el centro de salud, siguiendo los modelos de atención primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus habitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de automomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.
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Funciones [editar]
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades profesionales médicas:
- Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas patologías.
- Epidemiología
- Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
- Gestión y administración: La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de la instituciones sanitarias.
- Médico-legal: Es más importante.
Soporte físico [editar]
La historia clínica incluye documentos de distinto soporte como son:
- Papel escrito: Tradicionalmente la historia clínica ha estado conformada, en mayor parte, por papel escrito, sobre todo manuscrito. La historia clínica en papel tiene diversos inconvenientes como la legibilidad de la caligrafía, del volumen de espacio que ocupa, de su deterioro con el de su destrucción programada, para recuperar espacio en los archivos de los centros de salud.
- Videos
- Fotografías
- Estudios radiológicos
- Soporte informático: En los nuevos hospitales y centros de salud las historias clínicas están informatizadas, mediante complejos programas informáticos que unifican la historia clínica. Existe varios proyectos que están trabajando este tema en América Latina entre ellos los denominados Proyecto Angel, Proyecto ESCULAPIO que están desarrollando sistemas informáticos de gestión hospitalaria, que incluye una historia clínica con firma digital.
Gestión del archivo [editar]
Gestión del archivo - Esta documentación debidamente encarpetada pasa al Archivo Central y Único del hospital o Centro para su correspondiente custodia. Siendo responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos sectores que eventualmente la demanden. No resulta extraño encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de historias clínicas al día. Imaginamos fácilmente las dificultades que esto implica. Conocemos, al menos, tres distintos procedimientos de archivado. Correlativo, por dígito terminal y por valor posicional dinámico asistido por computadora Los dos primeros corresponden a diseños realizados en la era pre-computadora y se caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su rearchivado. De todos modos son los más difundidos en este momento. Ambos implican la existencia de Ubicación Unìvoca, (un lugar para cada carpeta y cada carpeta en su lugar) en perfecto ordenamiento.- Desde hace ya más de una década, algunos hospitales han abrazado el sistema de Valor Posicional Dinámico: http://www.intramed.net/UserFiles/archivos/archivo%20central.pdf, El que resulta menos laborioso y más confiable.
Origen [editar]
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un consultorio médico. La Historia Clínica esta incluida en la ciencia de la Semiología clínica. El registro de la Historia Clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
- La anamnesis : Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
- Exploración física o examen físico. A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
- Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.
- Diagnósticos presuntivos: Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.
- Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
- Tratamiento instaurado
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
- Datos subjetivos proporcionados por el paciente
- Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
- Diagnóstico
- Pronóstico
- Tratamiento
Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.
Regulación legal (España) [editar]
* Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad :
El paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, (en una historia clínica), así como a recibir un informe de alta al finalizar su estancia hospitalaria y al informe de consulta externa.
La historia clínica se identifica con un número único por cada paciente y debe ser almacenada de forma centralizada en un único lugar.
El paciente tiene derecho a la comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de su historia clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario.
El Sistema Público debe preservar y garantizar la confidencialidad de los datos contenidos en la Historia clínica.
“El paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas o privadas que colaboren con el sistema público”.
El acceso a la historia clínica sin autorización, en perjuicio de un tercero, está tipificado como delito grave y está castigado con penas de prisión. Igualmente el profesional que revele o divulgue datos de la historia clínica será castigado con las mismas penas.
La historia clínica debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad. Los datos incluidos entre sus documentos no pueden ser alterados, falseados ni simulados, lo cual constituiría un delito de falsedad documental que está penado por el mismo Cuerpo Legal.
* Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de carácter personal(LOPD).
Propiedad [editar]
La Ley 41/2002 de 15 de noviembre de la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (España), no especifica a quién pertenece la historia clínica, por el contrario sí que indica cuales son las instituciones asistenciales las encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a ellas.
No es, tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a ser artífices materiales de ella. Sin embargo, al igual que el paciente, tendrán el derecho a ser conservada su intimidad en caso de revisión de la misma por parte del paciente.
Tampoco, se indica en la ley, que la historia clínica sea propiedad del paciente, pese a ser el agente causal de ella.
Aun así, la ley 41/2002 deja los límites que tiene éste para tener acceso a su propia historia, que según el párrafo 3º del artículo 18:
"El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas".
Siendo un tema muy discutido el qué se considera anotación subjetiva y qué no.
Respecto a la propiedad de la historia clínica, de lo único que podemos estar seguros es que en caso de denuncia, y una vez que la historia es reclamada por el juzgado, la discusión carece de sentido, ya que pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias.
Privacidad y confidencialidad [editar]
Se reconoce el derecho del paciente al respeto a su privacidad. Esta privacidad incluye tanto los datos y las sustancias biológicas que permitan la identificación personal de un paciente como los datos referentes a su enfermedad (diagnóstico, pronóstico y tratamiento).
De esta forma todo el personal que trata con los datos de carácter personal de los pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relación laboral con ellos, y por tanto tiene acceso a información confidencial está obligado mantener el secreto de la información conocida.
No sólo está obligado por el Código Deontológico de su profesión (en el caso de los médicos y enfermeras); sino también por la legislación en materia de protección de datos y por la legislación penal.
El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermería, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos, celadores y personal administrativo, así como al personal auxiliar del Hospital.
El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado.
Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los campos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realización de la anamnesis y de la exploración física, la privacidad en el momento de la información a los familiares, las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimiento de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en los controles de enfermería de las plantas de hospitalización (tablones, pizarras), las conversaciones telefónicas, los interfonos abiertos...
Véase también [editar]
- Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal de España
- Agencia Española de Protección de Datos
- Derechos fundamentales en el ámbito personal
- Leyes de España sobre privacidad
- Privacidad
- Equipo CESCA
Blogs relacionados con la materia [editar]
Estructura de la Historia Clínica [editar]
La historia clínica es el instrumento utilizado para desarrollar el método clínico. Se aplica a través del registro de la información obtenida del paciente a través del interrogatorio o anamnesis, del examen físico y de la revisión de los estudios complementarios de Laboratorio, Radiología y técnicas especiales efectuadas. El médico u otro profesional de la salud obtiene dicha información del paciente o quien lo represente, siguiendo los pasos metodológicos conocidos como **método clínico** en el contexto de una consulta médica. Es el instrumento o herramienta básica del trabajo médico, pues contiene la información o datos que permiten construir el razonamiento orientado a resolver los problemas de salud que aquejan al que consulta. Apoya la función asistencial, docente, de investigación, Legal y de auditoría. Permite comprobaciones y comparaciones ulteriores tales como la confrontación necrópsica.
La historia clínica "ideal" es aquella que abarca toda la vida del paciente a través de sus sucesivos encuentros con el sistema de salud. Se origina en el primer contacto del individuo con el sistema y desde allí lo debería seguir por el resto de su vida. Su calidad interviene en la excelencia de la función asistencial y así también permitir la evaluación de la prestación de salud así como determinar las mejores opciones en el cuidado del paciente. Los métodos para efectuar la historia clínica y la posibilidad de llevarlo a la realidad es algo que preocupa a los distintos pensadores y planificadores de los sistemas sanitarios.
Una historia clínica bien conformada es una de las herramientas más útiles disponibles para el médico. Cuando funciona eficientemente comunica los hechos relevantes, acerca del paciente, a todo el personal de salud encargado de su manejo, permite una fácil documentación y manejo de información vital para su mejor cuidado. Por ello la información obtenida debe ser organizada en forma sistemática, lógica y consistente debiendo reflejar con exactitud el estado de salud del paciente. El registro ordenado de datos es de gran importancia para una atención eficiente y aunque la información debe ser simplificada, también debe ser completa y veraz.
La historia debe estar siempre disponible, con una información que brinde un lenguaje claro, comprensible y legible. Por las características de la atención en forma longitudinal y continua que ejerce el médico general la historia se convierte en un instrumento ideal para la atención de problemas de salud agudos y crónicos. Los problemas agudos no pueden ser tratadas como eventos totalmente aislados sino que deben ser vistos desde un contexto global, "historia de vida" de la persona o del grupo familiar. Valga como ejemplo una historia de una mujer embarazada, que puede tener durante los nueve meses una elevación de la presión arterial. Esta presión debe ser comparada con lecturas previas y sucesivas para evaluar su real importancia, así también sus hábitos (cigarrillo, alcohol, ingesta de café y peso) y otras funciones fisiológicas y psicológicas que deben ser anotadas en el transcurso de sus sucesivas consultas. El médico que se encarga del cuidado de pacientes durante períodos prolongados (cuanto más prolongado mejor) necesita una base de datos que dé apoyo a esta situación.
Un sistema de historia clínica se mantiene útil y eficiente en el tiempo solamente si sus objetivos son diseñados individualmente para coincidir con la personalidad de los médicos que lo usan y los objetivos del centro asistencial. El sistema debe organizarse basándose en las preferencias personales de los médicos e instituciones y de sus necesidades. Algunos prefieren hojas no impresas mientras que otros necesitan de ellas para poder desarrollar su tarea; algunos profesionales acostumbran a repetir en cada visita la lista de medicamentos utilizados y otros sólo consignan aquellos que indican en esa oportunidad. El mejor modelo es aquel que se mantiene simple y no le resta tiempo al profesional requiriéndole innecesario trabajo burocrático. Las historias clínicas extensas, ilegibles deben reordenarse en una transcripción bien estructurada, lógica, que permita una rápida y fácil búsqueda de la información facilitándole al profesional estimar el estado de salud del paciente al identificar riesgos potenciales.
Historia Clínica Orientada por Problemas (HCOP)
Al elaborar la historia clínica del paciente (interrogatorio, examen físico, estudio de los exámenes complementarios) progresivamente surgen distintos datos biológicos, psicológicos y sociales sobre los cuales hay que trabajar.
La historia clínica tradicional mostraba un orden pero no ofrecía una metodología de trabajo práctica para la asistencia. Estaba pensada fundamentalmente para que la información fuera completa y orientada al diagnóstico, sin considerar la promoción de salud, prevención de enfermedades y recomendaciones para modificar conductas o factores de riesgo. Asimismo la historia tradicional planteaba dificultades cuando se deseaba encontrar algún dato específico dentro de sus voluminosas páginas. En ocasiones exigía recorrer todas ellas para hallarlo. No estaba pensada para ser informatizada y fundamentalmente estaba orientada al diagnóstico de enfermedades.
Desde 1969 cuando el Dr. Lawrence Weed introdujo la historia clínica orientada por problemas de salud (HCOP), motivado para encontrar una forma más eficiente de pensar la situación problemática del paciente, se produjo un cambio fundamental en la forma de recolectar y trabajar los datos: generando la visión holística (integral), y el concepto de "paciente contextuado", enfoque que permitió abordar en forma completa los problemas que aquejan al paciente.
Weed consideró que un problema de salud es todo aquello que demanda una respuesta asistencial, todo lo que estimula la intervención del médico. Aunque este concepto innovador fue originalmente utilizado para las historias clínicas hospitalarias (pacientes internados) sus principios han servido como punto de partida para cambios mayores en las historias de pacientes ambulatorios. La propuesta original de Weed ha requerido modificaciones en el tiempo pero sus conceptos básicos presentan un excelente cimiento para las historias de consultorio en la práctica de medicina ambulatoria.
En el año 1961 el Dr. Kerr White realizó estudios sobre problemas de salud ambulatorios que afectan a un grupo poblacional en un período determinado de tiempo. "Hay problemas de salud por los que eventualmente se consulta al médico y que son resueltos a nivel familia y comunidad." Esto motivó las investigaciones que relacionan la comunidad y la enfermedad. En donde el contexto ejerce una fuerte influencia sobre la conducta del paciente ante la enfermedad. La condición o contexto puede definirse como el lugar donde actúan múltiples factores tales como los individuales, genéticos, sociales, culturales, económicos, demográficos y ambientales.
La HCOP es un instrumento muy práctico que manejan los médicos de Atención Primaria de Salud (médico general, de cabecera, de familia, rural o comunitario), y algunos especialistas como los internistas, pediatras y obstetras. Este modelo de historia enfatiza la individualidad del paciente en el contexto familiar y social. Éste paciente no es alguien más con una enfermedad sino un individuo con una combinación de problemas que le son propios y que lo identifican a él o ella de otros pacientes con la misma enfermedad. Esto fundamentalmente por el significado que cobra el área psicológica y social en cada persona, la forma de sentir y pensar que son únicas y singulares.
Son de gran utilidad para la educación del pre-grado pues enseña a trabajar en forma razonada, cognoscitiva, además de entender sobre la necesidad de trabajar en forma cooperativa entre todos los sectores de salud. Formando al estudiante desde una perspectiva societaria. Este tipo de historias funcionan especialmente bien en los Sistemas donde el cuidado es continuo y prolongado, de pacientes con problemas crónicos, así como en casos complejos donde intervienen múltiples problemas. El manejo de los pacientes con enfermedades crónicas requieren de registros dinámicos que en forma cierta reflejen los problemas presentes, pasados y alerten al médico de otros problemas potenciales que puedan ocurrir. Por lo tanto la continuidad en el registro es fundamental. El mantenimiento de un registro médico completo y bien organizado, durante un período de tiempo prolongado, contribuye a la atención de alta calidad permitiendo que ella se centre en medidas de prevención y promoción de salud.
El registro en listado de problemas es capaz también de transmitir información en forma eficiente para todos los miembros del sistema de salud. La terminología médica está recibiendo influencias de un tercer participante en la dupla médico-paciente, y éstos son los auditores, los gestores y los sistemas sanitarios. En consecuencia, es necesario ofrecer una información confiable y exacta para colaborar en las evaluaciones. La propuesta de Weed aportó a una sociedad progresivamente más compleja un sistema de historias clínicas mejor organizado que permite la comunicación fácil con el paciente y la transferencia de información entre los profesionales de la salud que estén concurrentemente atendiendo al paciente. Actualmente se dispone de bases de datos sanitarios, grandes y pequeñas, unidas por una red de comunicación vía módem, con códigos para regular el aspecto confidencial. La HCOP es también de aplicación en la historia clínica informatizada o electrónica. Hasta el momento por una cuestión de practicidad ha sido complejo unificar las historias ambulatorias con las de internación. Esto es así inclusive dentro de la misma institución hospitalaria. Las historias de los pacientes de consultorio externo necesitan ser organizadas en una forma similar a las de pacientes internados.
Weed describió 4 segmentos o áreas de la historia, sobre los cuales se trabaja:
1) La base de datos o datos básicos 2) La lista de problemas 3) Las notas de evolución 4) El plan inicial.
Aunque los datos básicos se refiere fundamentalmente al estudio completo de un paciente nuevo en el consultorio o en la nueva internación, la mayoría de los médicos prefieren utilizar esta información básica como parte integrante de las sucesivas evoluciones o sea no dejarlo como un compartimento estanco en el principio de la carpeta sino ser sucesivamente utilizado en cada visita del consultorio, como método de trabajo. El sistema está en permanente movimiento. La forma lógica de abordar la historia clínica es establecer primero los datos básicos, después de obtenidos ellos se desarrolla la lista de problemas.
1) Datos básicos o base de datos
Los datos básicos son el primer paso para desarrollar la lista de problemas. Es un cimiento sobre el cual la estructura de la HCOP depende para su construcción y estabilidad. Con su elaboración comienza la construcción del listado. Los datos básicos consisten en el interrogatorio (motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales, familiares, hábitos, historia social y revisión de aparatos), el examen físico y los estudios de laboratorio y diagnóstico por imágenes. De alguna manera son los datos de la historia clínica tradicional. Deben ser completos. Estos datos básicos varían con la edad y el sexo del paciente. Los datos básicos son el basamento para el cuidado futuro de cada paciente y deben incluir los estudios que se hayan hecho y que representen procedimientos de búsqueda efectiva para enfermedades significativas o que son posiblemente una buena referencia para futuros problemas. Por ejemplo: la evaluación de la presión arterial puede tener un efecto tardío significativo a nivel de la salud y una leve elevación puede quedar sin detectar si en una determinación de datos no está disponible para comparar. Los datos básicos deben concentrarse en los problemas que no pueden dejarse ver y debe incluir aquellos estudios que son de mayor valor en detectar dichos problemas. Existe a la fecha un debate, por ejemplo, de los epidemiólogos sobre la necesidad de efectuar análisis de rutina (hemograma, eritro, etc.) el registro continuo de esos procedimientos va a permitir detectar cuál es el test más sensible y confiable como indicador de una potencial enfermedad. Va a ser reconocido, a través de este sistema, por futuros investigadores. Los análisis que deben ser enfatizados en los datos básicos son aquellos que detectan enfermedades en su forma más temprana. Si se reconoce la patología en la fase presintomática, el curso normal puede ser interrumpido y el impacto sobre la salud minimizado.
Los datos básicos deben ser completos. Este punto es tan esencial para el éxito de la HCOP que muchos médicos colocan en los datos básicos el término incompletos como problema número 1 y esto se mantiene hasta que los datos han sido completados. El observar datos básicos incompletos como problema Nº 1 sirve como un constante recordatorio de que "falta obtener información" a pesar de que la actual visita sea episódica. El médico debe tener la responsabilidad de obtener los datos en períodos de tiempo razonables. Si un interrogatorio y examen físico no pueden ser obtenidos en una sola visita, la información puede ser obtenida poco a poco en sucesivas visitas, hasta ser completada.
- Interrogatorio o anamnesis
Debe ser completo y minucioso, desarrollando un diálogo de respeto hacia la persona que vuelca sus dolencias e incluso temores. El interrogatorio puede ser espontáneo o inducido. Pero es importante recordar que si es espontáneo es mejor, "dejar hablar al paciente" para realizar una observación integral todo este tiempo que se observa y se escucha. Es importante realizar preguntas abiertas. Una variedad de métodos nuevos para obtener el interrogatorio han sido desarrollados para salvarle al médico su tiempo y permitirle hacer una completa acumulación de información válida. Existen nuevos modelos de fichas clínicas y/o cuestionarios, que toman en cuenta el estilo personal del profesional. Estos cuestionarios están impresos para que el paciente responda en la sala de espera o en su casa.
Si es posible es conveniente tener las carpetas previas del paciente, obtenidas por otros médicos lo cual va a dar un valor más seguro a los antecedentes personales. Si se accede a esta información previa conviene archivarla asignándole un número en la lista de problemas para futuras y eventuales necesidades de una consulta. No se debe olvidar de interrogar las alergias, inmunizaciones, intervenciones quirúrgicas y consultas a especialistas. Cuando existe un valor de laboratorio anormal debe ser anotado para luego ser llevado a la lista de problemas.
- Examen físico
Es de utilidad el uso de hojas preimpresas, con el doble objetivo de ahorrar tiempo y asegurarse que sea completo. El orden metodológico es la inspección, palpación, percusión y auscultación. En el hospital centenario se está iniciando la experiencia de desarrollar los datos básicos en la primera consulta del paciente para asegurarse los cimientos de la prestación ulterior.
- Datos de laboratorio
Una práctica que es valiosa en ahorrar tiempo futuro, es cuando se puede transferir a una hoja los resultados de laboratorio. Este método evita la confusión de múltiples papeles y el bulto de la masa de hojas de laboratorio de diferentes colores y tamaños que alteran la configuración de la carpeta. Existe la preocupación de que puedan cometerse errores al transferir la información pero esto está demostrado que no tiene fundamento. El tiempo usado para transcribir la información está ampliamente justificado si se compara con el tiempo consumido y la incomodidad de buscar la información en una bolsa o paquete de papeles. Asimismo la hoja con el laboratorio transcripto permite en una simple visión tener una idea sobre la situación bioquímica del paciente. La informatización de los informes de laboratorio lleva a simplificar las hojas. Los estudios que merecen documentación cronológica son los Papanicolau, los electrocardiogramas, las ecografías prostáticas y otros estudios seleccionados. Una vez que la información es pasada a la hoja de los datos básicos el informe del laboratorio puede ser devuelto al paciente.
2) Lista de problemas
La lista de problemas es desarrollada desde el principio con la información acumulada en la base de datos. Es el más importante ingrediente de la HCOP. Un motivo de consulta (o razón de consulta) es cualquier queja o malestar, observación o hecho percibido por el paciente. Un problema de salud lo determina el médico cuando lo percibe como una desviación de la normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional de un paciente. Puede ser un diagnóstico firme, un síntoma o signo o un problema social o económico, un hecho fisiológico, psicológico, patológico o social que concierne al paciente y demanda la intervención del médico. Estos datos agrupados en una lista de problemas sirven como una completa revisión del presente y pasado de la salud del paciente. El listado indica tanto los problemas que están activos como aquellos que han ocurrido en el pasado y ahora están inactivos. La lista de problemas es también un "ayuda memoria" de aquello que ha ocurrido y así el médico puede recordar,rapidamente en tiempo, durante el acto del interrogatorio, datos de la vida pasada. Si el paciente tiene una colecistectomía o histerectomía se evita la pregunta sobre la función de estos órganos ya ausentes.
Ejemplo de problemas:
Anatómicos (hernia) Fisiológicos (ictericia de etiología desconocida) Signos (hepatomegalia) Síntomas (disnea, fatiga) Económicos (dificultades financieras) Sociales (desavenencias matrimoniales, de pareja, vecinales, etc) Psiquiátricas (depresión, contenido emocional y afectivo) Discapacidades (parálisis, amputación) Diagnósticos específicos etiológicos (ej: fiebre reumática) Tests de laboratorio anormales (ej: eritrosedimentación elevada, urea elevada) Factores de riesgo (historia familiar de diabetes o cáncer, cigarrillo, alcohol)
Como es de fácil comprensión los diagnósticos establecidos no son los únicos datos jerarquizados. Todo dato anormal debe ser anotado en la lista de problemas.
Cada problema debe ser numerado y en lo posible registrado en las notas de evolución y a través de esto reflejar el estado presente de dicho problema.
Las diferentes situaciones vistas por el médico en el consultorio en su mayor parte son frecuentemente descriptas como síntomas o problemas indiferenciados más que como enfermedades. Esto es debido a la forma cómo experimenta esa situación a nivel "persona" el paciente, y muchas veces se traduce en las quejas o molestias que no podemos ubicar dentro del espectro biológico puro.
Cuando se habla de enfermedad implica un entendimiento completo de la patología que sufre el paciente, con definición etiológica y afectación biológica (Modelo Bio-Médico).
La lista de problemas es una hoja dinámica de los problemas de salud del paciente y puede ser puesta al día a medida que nuevos problemas son agregados.
Los problemas resueltos deben ser explicados pero no dados de baja. Al evaluar una situación problemática "todos" los problemas que involucran la integridad de la persona deben figurar en la lista de problemas. Recordemos que sólo así se puede trabajar en la resolución y prevención de problemas, como en la promoción de la salud.
Ha sido apropiadamente dicho que el mayor valor de la HCOP no es su estructura sino su honestidad.
Como Weed lo explicó, la lista de problemas no debe contener adivinanzas de diagnósticos, sino desde diagnósticos precisos hasta hallazgos aislados no confirmados.
Los problemas de acuerdo a su evolución pueden dividirse en:
- Agudos o transitorios
(ayudan a conformar la situación problemática consultada)
- Crónicos: -Activos (presentes)
-Inactivos o Pasivos (activos resueltos y/o resueltos activados)
Menos de 6 meses de evolución (aproximadamente) Más de 6 meses de evolución (aproximadamente)
2. Ordenados con letras ej: a); b); c)....
2. Ordenados con números ej: 1); 2); 3)...
- SIEMPRE el número 1) es: "control de salud" y estrategias para aplicar medidas preventivas.
3.Deben estar fechados : - a partir del hallazgo de los mismos y
hasta que se convierten en Activos .
3.Deben estar fechados:
-Activos: desde el diagnóstico
-Inactivos o Pasivos: desde el
diagnóstico y hasta su resolución;
como así también ante su activación .
y su conversión en Activos.
La lista de problemas puede ser estructurada en diversas formas. El médico debe seleccionar aquellos componentes que considere más deseables y adecuarlos a su práctica pero los 3 ítems desarrollados en la tabla previa deben ser respetados.
Esta forma de trabajo es debida a que uno de los aspectos más sobresalientes de esta práctica es la atención primaria orientada a la comunidad, que involucra la prevención de enfermedades y promoción de la salud del paciente contextuado.
Para poder brindar atención primaria a la comunidad es necesario el manejo de la epidemiología clínica. Esto consiste en aplicar el método epidemiológico al estudio de los problemas de los pacientes. Los médicos de familia/práctica general dedicados al estudio Comunidad-Enfermedad utilizan la epidemiología clínica en su práctica para evaluar la intervención médica y lograr la modificación de la historia natural de la enfermedad en un grupo poblacional.
Así surgió la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) que en sus inicios estuvo dirigida sólo a entidades nosológicas que provocaron muerte y posteriormente consideraron no sólo las que originan mortalidad sino aquellas enfermedades que son capaces de provocar morbi-mortalidad.
En 1986 la clasificación se llamó Clusters diagnósticos, y esto permitió agrupar las enfermedades según los principales diagnósticos, con designación numérica, causantes de morbilidad o mortalidad. En la actualidad, se han publicado ya diez ediciones (CIE-10).
Esta clasificación facilita el despliegue de tareas de auditoría de la práctica médica, investigación y actividad docente. Esto hace que el médico conozca los principales problemas diagnósticos que maneja en su tarea asistencial en el consultorio, hospital y/o comunidad.
En atención primaria de salud se ha desarrollado una clasificación mejor ajustada a los problemas de salud más prevalentes en la mayoría los países, y más realista con la forma de trabajar los médicos generales, es la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP). Actualmente está disponible su segunda versión (CIAP-2) y permite clasificación los diversos elementos que aparecen en un episodio de atención.
3. Notas de evolución y 4 el Plan inicial
Las notas de evolución organizadas y lógicamente estructuradas en combinación con la lista de problemas son el secreto para que la HCOP sea efectiva en proveer el cuidado continuo deseado. Las notas de evolución están divididas en tres componentes principales:
Datos Subjetivos ( S ) Datos Objetivos ( O ) Plan ( P )
Los Datos Subjetivos (S) se refieren a la información proporcionada por el paciente, en el interrogatorio. Los síntomas y la experiencia de malestar o enfermedad.
Los Datos Objetivos (O) se refiere a la información proveniente del examen físico del paciente y los resultados de los exámenes complementarios solicitados al mismo.
EL Plan (P) se refiere a la modalidad diagnóstica y terapéutica, esta última incluye medicación, información y recomendaciones con respecto al manejo del problema. Se debe recordar que al llegar a este último punto del desarrollo de la HCOP estamos en la parte final de las habilidades de la comunicación, dentro de la cual había un grupo de fases a completar.
Las mismas son recordadas con la palabra nemotécnica PRÁCTICA: (P: preparando la visita; R: relación médico-paciente; A: manejo de angustia o ansiedades; C: lenguaje claro; TI: trato-interacción y CA: convertir en acción).
Precisamente al llegar a CA: convertir en acción, es repasar nuevamente lo que el médico y el paciente acordaron para manejar la situación problemática.
El médico deberá en esta instancia estar seguro de que su paciente fue informado y ha comprendido lo siguiente:
Situación problema que está atravesando. Tareas que puede o no puede realizar de acuerdo al plan. Establecer fecha de regreso para evaluación del plan aplicado.
La consulta debe ser finalizada con el acuerdo mutuo de médico y paciente, aceptado por ambas partes, claramente informado-comprendido y con un plan a seguir prolijamente trazado.
En 1993, los médicos de familia Fehrsen y Henbest, propusieron que se valore los tres componentes del método holístico, bio, psico y social.
El análisis de las tres perspectivas biológicas-psicológicas-sociales se realiza observando los distintos componentes:
Componente Clínico: este corresponde a la parte biológica de la valoración que son los síntomas, problemas o diagnósticos tradicionales, todos ellos relatados por el paciente. Componente Individual: esto es valorar como percibe el paciente su malestar o enfermedad. Considerar las reacciones ante secuelas o pérdida de funciones. Preguntar acerca de la tristeza, el miedo y el pensamiento. Tener en cuenta las expectativas del paciente sobre el proceso de la enfermedad.
Componente Contextual: esto valora cómo afecta al paciente la familia, el trabajo, la comunidad y el medio-ambiente. Refleja dónde se ubica la persona en el sistema social.
La herramienta utilizada en este punto es el Genograma. El genograma consiste en el uso de símbolos gráficos que representan la familia. A través del mismo pueden ser valoradas enfermedades genéticas (de ahí su nombre), relaciones familiares, conductas, creencias, separaciones y pobreza en la familia. Hoy día en lugar de llamarse de esta forma se acordó en llamarlo familigrama.
El uso de esta herramienta debe tener en cuenta lo siguiente:
Realizarlo en la primera visita y llenar solamente la información necesaria en esta instancia. En futuras visitas seguir agregando información. Al menos tres generaciones deben ser representadas. Identificar a quien consulta dentro del esquema. Escribir fecha de nacimiento o edad de todos los miembros. Indicar los miembros muertos. Establecer los distintos tipos de relaciones entre los miembros. Ubicar los convivientes de los distintos grupos familiares. Usar símbolos simples y visibles.
“El círculo familiar" es un gráfico realizado por el paciente en donde se puede evaluar el sistema dinámico familiar, conceptos familiares, conductas aprendidas y red social personal que puede afectar el estado de salud o enfermedad del paciente. El método acerca el funcionamiento del sistema familiar y la filosofía de la medicina familiar, focalizando en el "aquí y ahora" de las relaciones y las dinámicas interactivas del diario vivir del paciente. Ambas herramientas, genograma o familigrama y círculo familiar, ayudan para la exploración del componente contextual y pueden utilizarse juntos o separados. Cuando son usados en forma conjunta representan la atención primaria comprehensiva, dato fundamental para el tratamiento de los problemas de salud biopsicosociales.
El genograma o familigrama informa en profundidad los datos recogidos de la historia estructural de la familia.
El círculo familiar informa sobre la percepción del paciente como parte de su familia y el sistema social. Al momento (aquí ahora) el círculo brinda al médico la posibilidad de observar rápidamente si existe o no contención familiar, visto e interpretado por la persona que lo dibuja. Ilustra patrones de cercanías, distancias, poder, toma de decisiones, alianzas familiares, límites, stress y contención familiar más allá de la familia. La comunicación con nuestros pacientes es muy importante porque a través de la habilidad que aprendemos y aplicamos a nuestra práctica, conseguiremos el objetivo de diagnosticar, intervenir a partir de estrategias y aconsejar en pos de mantener el estado de salud de nuestros pacientes. Las cuestiones a discutir con el paciente que no debemos olvidar son:
Estilo de comunicación personal, modelo familiar, relaciones conflictivas o de alianzas. Fortalezas personales, triunfos, fracasos y prioridades. Sensación de balance, control y toma de decisiones. Contención o falta de la misma. Creencias personales. Congruencia de sentimientos, conducta y comunicación. Cuestiones espirituales.
Historia clínica orientada en problemas BASE DE DATOS
Nombre y Apellido: Fecha:
Lugar y fecha de nacimiento:
Domicilio actual: Domicilio anterior:
Ocupación actual: Otros:
Estado civil: Género:
Escolaridad: Creencia religiosa:
Información obtenida: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro ( )
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Cardiológicos -Disnea: -Palpitaciones: -Dolor precordial:
Pulmonares
-Disnea: -Tos: -Catarro:
Digestivos
-Dolor: -Acidez: -Apetito: -Anorexia: -Polifagia:
Urológicos
-Disuria: -Polaquiuria: -Tenesmo: -Nicturia: -Nocturia: -Disf. Sexual:
Endocrinológicos
-Obesidad: -Pérdida peso: -Polidipsia: -Enf. Tiroidea:
Infecciosas -Neumonías: -TBC: -Hepatitis: -Urinarias: -Chagas: -Brucellosis: -Venéreas: -Dérmicas: -Parásitos:
Neurológicos
-Síncope: -Mareos: -Vértigos: -Convulsiones: -Alt. Sensibilidad: -Alt. Motilidad: -Alt. coordinación y reflejos:
Obstétricos
-Menarca: -Ritmo M: -Abortos: -MAC: -Gestas: -Paridad: -Cesárea: -Menopausia: -Alt. Mamas:
Reumatológicos
-Artralgias: -Alt. Marcha: -Artritis:
Internaciones
Fecha y motivo:
Transfusiones Fecha y motivo:
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Fecha: Motivo:
Fecha:
Motivo:
Fecha:
Motivo:
Fecha:
Motivo:
Fecha:
Motivo:
VACUNAS RECIBIDAS
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
HÁBITOS PERSONALES
Alimentación
Diuresis
Catarsis
Sueño
Actividad Física
ADICCIONES
Alcohol
Inicio: Cantidad:
Tabaco
Inicio: Cantidad:
Drogas
Cuales:
Automedicación
Cuales:
EXAMEN PERIÓDICO DE SALUD Fecha del último realizado
Control TA
Ex. Dental
Palpación mamaria
Auscultación Cardiaca
Ex. de piel
ANTECEDENTES FAMILIARES (Especificar: padre /madre /hermano /otros)
HTA:
DM:
ACV:
IAM:
Psiquiátricos:
Ca piel:
Ca pulmón:
Ca colon:
Ca mama:
Otro:
CONTEXTO FAMILIAR
Vivienda Material: Casilla: Propia: Alquilada: Nº habitaciones: Nº personas: X trabajan: Nº Hijos : Edades: Trabajan: Estudian:
Riesgos familiares Desocupados: Discapacitados: Violencia: Pareja inestable: Alcoholismo: Tabaquismo: Drogas: ETS/HIV: TBC: Otro:
FAMILIGRAMA
EXAMEN FÍSICO INTEGRAL
Estado de conciencia: Decúbito: Hábito Constitucional: Peso: Estado nutricional: Talla: Estado de hidratación: Cintura:
IMC:
Signos Vitales:
TA: FC: FR: Tº:
Piel, mucosas y faneras:
Cabeza y Cuello: Facie: Cráneo: Cabello y cejas: Ojos: párpados: Pupilas: Conjuntivas y escleras:
Fondo de ojo:
Orejas: Oídos: Otoscopía:
Nariz: Fosas nasales. Rinoscopía:
Boca: Forma: Labios: Apertura bucal:
Dentadura: Lengua: Orofaringe:
Mucosa yugal: Encías:
Región del Cuello: Palpación ganglionar: Tiroides:
Auscultación carótida: Pulso venoso:
Tórax:
Forma: Expansión vértices y bases: Vibraciones vocales: Palpación ganglios axilares: Auscultación pulmonar: Percusión pulmonar: Excursión de bases: Región precordial: Choque de punta: Latidos anormales: Auscultación cardiaca: Pulsos periféricos:
Abdomen:
Forma y ombligo: Latidos anormales: Auscultación abdominal: Palpación abdominal: Percusión abdominal: Inspección y palpación de región inguinal: Tacto rectal:
Urogenital:
Puño percusión: Palpación puntos ureterales: Palpación mamaria: Examen próstata: Inspección genital:
Osteoarticular:
Marcha: Examen de columna vertebral: Examen MMSS: Examen MMII:
Examen Neurológico:
Pares craneales: ROTP: Sensibilidad superficial y profunda: Motricidad muscular: Tono: Fuerza: Función cerebelosa:
Estudios Efectuados: Laboratorio: Rx: Otros:
LISTA DE PROBLEMAS
- AGUDOS
- CRÓNICOS
NOTAS DE EVOLUCIÓN (SOAP)
...
Cátedra de Semiología Clínica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario. Republica Argentina www.semiologiaclinica.com
Enlaces externos [editar]
Cátedra de Semiología Clínica de Rosario Argentina Cátedra de Semiología Clínica de Rosario Argentina
[Semiología clínica Tomo I, Tomo II y Tomo III, Muniagurria Alberto J.y Libman Julio Editorial Universidad Nacional de Rosario, Argentina]
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